نوشته هاي من

در كاهش شنوايي انتقالي دو طرفه سطح شدتي نويز لازم براي پوشش كافي گوش غير آزمايشي ممكن است، از كاهش بين دو گوش فراتر رود و سيگنال از طريق انتقال استخواني به سمت گوش آزمايشي آمده و اين گوش را بپوشاند. در بيماران بزرگسال، سر، IA كم يا در حد صفر (10 دسي‌بل يا كمتر) براي تحريك BC، با ويبراتورهاي تجاري در دسترس كه روي پوست قرار مي‌گيرند، ارائه مي‌كند. بنابراين سيگنالي كه از طريق BC به ماستوئيد قيمت سمعك نامرئي ارائه مي‌شود، خواهد توانست به صورت برابر، هر دو حلزون را تحريك كند.

از اولين سالهاي كاربرد ABR در گروههاي كلينيكي، كلينيسين‌ها، بدون ترديد بر اين باور بوده‌اند كه گوش غير آزمايشي مي‌بايست هنگام انجام ABR با يك محرك AC و يا BC، پوشانيده شود.

همانند اديومتري تن خالص پوشش به منظور حذف دخالت‌ تحريك ناخواسته گوش بهتر غيرآزمايشي در پاسخ، ارائه مي‌گرديد. در هر حال در اين مورد كه در چه سطح شدتي، محرك كليك AC ABR به سوي گوش غيرآزمايشي تقاطع خواهد كرد، و پاسخ ABR بدست خواهد داد وجود نداشت.

نياز به ماسكينگ در ABR، همانند اديومتري تن خالص نيست. به اين معني كه وجود موج بارز I، در محدودة زمان نهفتگي طبيعي، با آرايش الكترودي همسو با تحريك، يا موج V با زمان نهفتگي طبيعي، شاهدي قوي است بر آنكه ABR حاصله ناشي از تحريك گوش غير آزمايشي نيست. و پوشش براي تاييد اينكه فعاليت گوش آزمايشي مسئول ايجاد پاسخ است لازم نيست. همانطوريكه قبلاً اشاره شده است، احتمال كسب Bc- ABR ear Specific در نوزادان، بخاطر عدم اتصال كامل اجزاء استخوان گيجگاهي با بخشهاي جمجمه، افزايش مي‌يابد.

بنابراين، اگرچه هر كدام از اظهار نظرهاي فوق، واجد ارزشهايي است، ليكن BC- ABR از نظر كلينيكي امكان‌پذير است، و اغلب در ارزيابي شنوايي كلينيكي از طريق الكتروفيزيولوژي بسيار ارزشمند است. علاوه بر اين، تعديل‌هايي كه در روش انجام تست (پروتوكلي) صورت مي‌پذيرد، مي‌تواند برخي از اين محدوديت‌هاي تكنيكي را به حداقل برساند.

خوشبختانه، ارزيابي BC- ABR اغلب در  نوزادان و كودكان، برخلاف جوانان و بزرگسالات موفقيت آميز است. يك روش (پروتكلي) عملي براي ارزيابي توام با موفقيت Bc- ABR در انتهاي اين فصل ارائه شده است.

، Terrence Picton، Sininger، Linda Hood و Charles Berlin واژه «نروپاتي شنوايي» را ابداع نمودند و بيان كردند كه اين وضعيت «ناشي از اختلال در عملكرد عصب شنيداري است. (1996- Starr) اغلب بيماران ابتدايي كه توسط اين دانشمندان، مبتلا به «نروپاتي شنوايي» معرفي شدند. علائم نرولوژيكي كلينيكي نظير رفلكس تاندون (و يا زانوي عمقي افزايش يافته يا مختل نشان دادند كه نشانگر اشكالي از بيماري عصبي محيطي بود. سمعك زيمنس اكسپرينس يكي از اين بيماريها، با علائم و معيار بيماري Charcot-Marie-Tooth مطابقت داشت به اين دليل است كه گروهي از محققين در آن زمان، اين عنوان را به صورت بيماري عصب محيطي شنوايي معرفي كردند كه دندريت هاي عصب شنوايي، نرون هاي شنوايي در عقده مارپيچي، و يا آكسونهاي عصب شنوايي بين حلزون و ساقه مغز (پونزي) را درگير مي كند.

در هر صورت، در بعضي مقالات نويسندگان، در گروه «نروپاتي شنوايي» ناهنجاري هاي حلزوني را كه شامل Tectorial membrane سلولهاي موئي داخلي و سيناپس بين سلول هاي موئي داخلي و رشته هاي آوران عصب هشتم مي شود را به عنوان نروپاتي معرفي كرده اند. به عبارات اين گروه توجه كنيد:

مجموعه اي از ويژگيهاي برجسته اين بيماران را از اغلب بيماران دچار كاهش شنوايي حسي عصبي يا ديگر سندرم هاي توصيف شده، متمايز مي كند. علائمي كه اغلب در «نروپاتي شنوايي» ديده مي شوند عبارتند از:

1 – افزايش آستانه محرك تن خالص AC و BC به اندازه خفيف تا متوسط

2 – ABR غايب يا به شدت غيرطبيعي، به ازاي محرك با شدت بالا. (شامل عدم وجود موجI مي شود)

3 – وجود OAE كه با نويز دگرسويي مهار نمي شود.

4 – توانايي تشيخص گفتاري ضعيفتر از حدي كه از شكل كاهش شنوايي تن خالص، انتظار مي رود.

5 – عدم وجود رفلكس آكوستيك به ازاي محرك همان سويي و دگرسويي در 110 دسي بل Hl

6 – عدم وجود MLD

تشخيص زودرس، يك تغيير قابل توجه در وضعيت نروفيزيولوژيك مي تواند به صورت موثر به اصلاح حسي يا جراحي مشكل منتهي شود، و فرآيند پاتوفيزيولوژيك را برگرداند. البته هدف نهايي از مونيتورينگ جلوگيري از اختلال نرولوژيك و نرواوتولوژيك دائم ولي قابل پيش گيري است.

دليل دوم و اختصاصي تر براي كاربرد حين عمل AER قيمت سمعك اينترتون حفظ شنوايي در هنگام جراحي حفره خلفي است. از اواسط 1980 پيشرفت در روشهاي ميكروسرجري باعث شد تا نرواوتولوژيست ها و جراحان اعصاب، تلاش كنند تا در حين عمل جراحي خارج كردن تومورها، در منطقه عصب شنوايي و ساقه مغز راه هاي شنوايي را از نظر عملكردي سالم نگاه دارند.

پاسخ هاي AER از آنجا كه اطلاعاتي را در مورد وضعيت عملكردي اين ساختارهاي آناتوميك ارائه مي دهند، مي توانند دخالت عمده اي براي اين منظور داشته باشند.

در نتيجه اين پيشرفت ها، نروفيزيولوژيست هاي شنوايي، اديولوژيست ها و تكنسين ها، خود را در جايگاه ارائه يك سرويس كلينيكي AER پرچالش در يك وضعيت غير معمول احساس كرده اند.

تمركز اين فصل، بر دلايل مونيتورينگ با استفاده از الكتروكاكلئوگرافي در انواع مختلف فرآيندهاي جراحي مي باشد.

كاربردهاي متعدد مانيتورينگ با ABR در فصل 10 و مانيتورينگ عصب هفتم در فصل 15 توضيح داده شده است.

مونيتورينگ حين عمل اغلب يك فعاليت كلينيكي پرچالش، محسوب مي شود. لذا اين فصل و دو فصل ديگري كه به آنها اشاره شد، شامل پيشنهادات كاربردي براي آماده شدن جهت ارزيابي نروفيزيولوژيك حين عمل به همراه توصيف مشكلات تكنيكي رايج كه در حين نرومونيتورينگ در اتاق عمل با آن برخورد مي كنيم و راه حل هاي ممكن مي باشد.

ديدگاه تاريخي:

اولين گزارش ها از مونيتورينگ حين عمل، در 1970 به ارزيابي يكپارچگي طناب نخاعي با SSER در طي فرايندهاي متعدد ارتوپديك و جراحي اعصاب، نظير خارج كردن تومورهاي طناب نخاعي و اصلاح انحراف طرفين ستون فقرات، پرداختند.

تقريبا از 1980، كاربرد كلينيكي AER در مونيتورينگ حين عمل، بيشتر توسط متخصصين بيهوشي، جراحان اعصاب، و عصب شناسان گزارش شد.

هدف عمده اين تلاش هاي تحقيقي، ارزيابي امكان پذيري كلينيكي و ارزش مونيتورينگ سيستم هاي عصبي محيطي و مركزي با ER چند وجهي بوده است. مقالات متعدد، شامل اطلاعاتي در مورد استفاده از AER، بويژه AER براي مونيتورينگ وضعيت عصب هشتم در طي جراحي حفره خلفي با هدف نهايي حفظ وضعيت شنوايي مي باشند.

چند سال بعد، اديولوژيست ها، بويژه MichaelDennis و همكارانش تجربيات كلينيكي قوي در مونيتورينگ حين عمل با AER و نيز تجربه هايي در مونيتورينگ وضعيت عصب هفتم درحين فرآيندهاي جراحي، را گزارش كردند.

اتيولوژي «نروپاتي شنوايي»

عوامل خطر (Risk Factors):

كشف سريع و ارزيابي دقيق «نروپاتي شنوايي» با توجه ويژه به گروههاي برگزيده، تسهيل مي شود. متون علمي به صراحت تاييد مي كنند كه بعضي بيماران بيشتر در معرض «نروپاتي شنوايي» هستند. مثلا Madden و همكارانش (2002) گزارش كردند كه قيمت سمعك سونيك بيماران آنها، (22 بيمار) يك مسئله حين تولد داشته اند. بيماريها و اتيولوژيهاي همراه با «نروپاتي شنوايي» در جدول 4-5 خلاصه شده اند.

كودكاني با بيماريها يا اختلالات نرولوژيك يا افرادي كه ممكن است بعدها، ناهنجاريهاي نرولوژيك پيدا كنند، در معرض بيشترين خطرات هستند. با توجه به ليست مشخص مي شود، كه بخش قابل توجهي از كودكاني كه تشخيص «نروپاتي شنوايي» به آنها اطلاق مي شود، در بخش مراقبتهاي ويژه به خاطر مشكلات پزشكي كه به خوبي به عنوان عامل خطر در زمينه كاهش شنوايي شناخته شده اند نظير، نارس بودن، هيپوكسيا (asphyxia كه با سندرم distress تنفسي تاييد مي شود، تهويه مكانيكي، و يا درجات ARGAR 3 تا 5 دقيقه) و هيپربيليروبينميا پذيرفته شده اند.

بين اين عوامل، ثابت ترين فاكتور خطر، هيپربيليروبينميا است. سطح بيلي روبين در كودكان مبتلا به «نروپاتي شنوايي» تغيير قابل توجهي دارد. (از 87μmol/L) 5mg/dL تا سطحي كه نياز به تعويض خون وجود داشته باشد.

علاوه بر اين، مقدار قابل توجهي از متون، پاتولوژي و بدي عملكرد ساختارهاي وراي حلزوني و ارتباط بين بدي عملكرد شنوايي وراي حلزوني و اختلال شنوايي حسي عصبي جدي در هيپربيليروبينميا را كه گاهي با استناد به ABR در طي زمان برگشت آن ديده مي شود، مورد تاكيد قرار مي دهد.

تاريخچه خانوادگي پيشگوي قوي در «نروپاتي شنوايي» است بطوريكه، نيمي از بيماران سابقه فاميلي كاهش شنوايي يا بيماري ژنتيكي معين همراه با تشخيص نروپاتي دارند.

همراه با سابقه فاميلي به عنوان يك عامل خطر، اختلالات توارثي هستند، كه امروزه مشخصا توام با شروع ديررس «نروپاتي شنوايي» هستند. (مثلا آناكسي فردريش و بيماري charcot-marie Tooth ).

بيماريهاي نرومتابوليك، و مربوط به ميتوكندري نيز در برخي نوزادان مبتلا به «نروپاتي شنوايي» ديده مي شوند.

ارزيابي OAE، CM، ABR در مجموعه آزمونهاي بيماراني با سابقه يك يا چند تا از عوامل فوق الذكر، سياست كلينيكي عاقلانه اي است.

عوامل مربوط به تحريك Stimulus Factors

زمان نهفتگي AP توام با افزايش تحريك، با آرامي كاهش يافته و دامنه مشخصا افزايش مي يابد. در سطوح شدتي پايين، (معمولا پايين تر از سطوح شدتي 60 دسي بل Pespl) SP مشاهده نمي شود. قطبيت تك فازي (انبساطي يا انقباضي) جزء CM را ايجاد مي كند و نيز شايد باعث تفاوت زمان نهفتگي در اجزاء SP و AP مي شود. افزايش نرخ تحريك دامنه AP را كاهش مي دهد در صورتيكه SP مشخصا بدون تغيير باقي مي ماند. گسترش مدت زمان سمعك محرك تن برست، به صورت مشابهي، موج SP گسترش يافته اي ايجاد مي كند كه مي توان آن را در اطراف شروع تحريك از جزء AP افتراق داد. به اين معني كه AP تنها متعاقب آغاز تحريك ايجاد مي شود در صورتيكه SP طي مدت زمان ارائه تحريك، ادامه دارد. شكل امواج Ecochg بصورت بارزي، در كليك و تن برست و نيز براي محرك تن برست پايين در مقابل فركانس بالا تفاوت مي كند.

يافته هاي غيرطبيعي Abnormal Patterns

با در نظر گرفتن اينكه موج نرمال الكتروكوكلئوگرافي جزء AP بارزي دارد كه بلافاصله قبل از آن جزء SP با دامنه نسبتا كم بصورت شخصي ديده مي شود، در نوع پاسخ (موج) غيرطبيعي در الكتروكوكلئوگرافي ديده مي شود.

اول مشاهده پاسخ اندك، يا فقدان پاسخ، در شرايط ويژه كلينيكي مي باشد. در حالتيكه AP دامنه اندكي داشته باشد يا اينكه اصلا ثبت نشود، SP اصلا مشاهده نخواهد شد. اغلب مانورهايي كه در مورد عوامل ارزيابي ABR براي افزايش موج ABR I انجام مي شود، در ثبت الكتروكوكلئوگرافي بارزتر به كار مي آيند. در بين اين عوامل، افزايش شدت تحريك، كاهش نرخ ارائه تحريك، و حركت دادن الكترود ثبات به سمت حلزون، در ايجاد پاسخ بهتر موثر هستند. رايج ترين دليل كاهش كلينيك پاسخ الكتروكوكلئوگرافي بيماري حلزوني توام با اختلال شنوايي حسي است بويژه اگر مناطق فركانسهاي بالا را متاثر كرده باشد. (بالاتر از 1000 هرتز)

در دومين نوع پاسخ غيرطبيعي الكتروكوكلئوگرافي اجزاء واضح SP و AP وجود دارند، اما دامنه SP در مقايسه با دامنه AP بزرگ است. اين يافته در بيماري مينير، (هيدروپس آندولنفاتيك) ديده مي شود. ملاك هاي واقعي در تفسير نتايج افزايش يافته  همانطور كه قبلا گفته شد به عوامل موثر بر آزمون نظير، مكان جايگذاري الكترود، بستگي دارد.

آناليز و تفسير امواج Ecochg

پروتوكل آزمون معين مي كند كه چه اجزايي از الكتروكوكلئوگرافي ثبت خواهند شد. (CM، SP يا AP)

CM با سيگنال هايي با پلاريته منفرد، بهتر ثبت سمعك يونيترون مي شود در صورتيكه SP ،AP با سيگنال هايي با پلاريته متناوب، يا تجمع رياضي پاسخ هايي كه از هر پلاريته سيگنال به دست مي آيد، واضح تر است. اجزاء الكتروكوكلئوگرافي، تقريبا هميشه، در دو تا سه ميلي ثانيه پس از ارائه محرك آكوستيكي ناگهاني نظير كليك يا تن برست، ايجاد مي شوند.

به اين ترتيب، زمان نهفتگي پاسخ، نسبتا ثابت است. مرفولوژي پاسخ و دامنه آن به مجموعه اي از عوامل ارزيابي، نظير شدت محرك، نرخ تكرار، قطبيت، و مكان الكترود، بستگي شديد دارد. در ادامه هر كدام از اين سه استراتژي عمومي آناليز الكتروكوكلئوگرافي را بيان مي كنيم. 1) محاسبه دامنه اجزاء اصلي ودر تشخيص مينير مقايسه دامنه نسبي SP و AP يعني نسبت

2) آناليز زمان نهفتگي براي جزء AP و در تشخيص بيماري مينير، مقايسه تفاوت زمان نهفتگي براي جزء AP كه با سيگنال هايي با پلاريته انبساطي و انقباضي بدست مي آيند.

3) محاسبه مدت زمان SP و AP (مجموعه SP و AP ) و به عنوان تابعي از اين روش آناليز، محاسبه منطقه زير مجموعه SP و AP.

در كاربردهاي كلينيكي الكتروكوكلئوگرافي، محاسباتي كه با هر كدام از اين سه روش آناليز صورت مي پذيرد، با داده هاي هنجاريابي شده، مقايسه مي شود‏ اين داده ها مي بايست با پروتكل آزمون معادل، بدست آمده باشند.

داده هاي هنجار براي يكي از اين روشها، (آناليز دامنه الكتروكوكلئوگرافي) در ضميمه، نشان داده شده اند.

كاربرد روش آناليز در پاتولوژي هاي شنوايي و عوامل مربوط به شخص و بيماري كه بر يافته هاي الكتروكوكلئوگرافي تاثير مي گذارند، (مقدار كاهش شنوايي – طول مدت بيماري – وضعيت علامتها) در فصل 5، ذكر گرديده اند.

آناليز زمان نهفتگي (Latency analysis)

محاسبه زمان نهفتگي مطلق هر كدام از پاسخ هاي برانگيخته شنيداري يك استراتژي آناليز مبنايي به شمار مي رود. در همه كاربردهاي كلينيكي الكتروكوكلئوگرافي، يكي از اولين گام ها در آناليز امواج، تعيين جزء AP مطمئن و نشاندار كردن قله آن و اندازه گيري دستي، زمان نهفتگي اين جزء است. (مراجعه به شكل 10-4)

در گوش هاي طبيعي زمان نهفتگي AP براي سيگنال انقباضي در قبال سيگنال انبساطي، اندكي كوتاهتر است. شواهدي وجود دارد كه اين مقدار تفاوت زمان نهفتگي در بيماران مينيري، بارزتر است و در بيماريهاي ديگري كه كاهش شنوايي حلزوني ايجاد مي كنند، وجود ندارد و يا اينكه حتي معكوس است.

آناليز دامنه: يك شكل موج Ecochg و نحوه نامگذاري امواج آن در تصوير 10-4 نمايش داده شده است. معمولا قله دامنه SP و AP برحسب ميكروولت، از خط مرجع Baseline محاسبه مي شود.

استفاده از دوره پيش تحريكي در معدل گيري (مثلا 1 تا 2 ميلي ثانيه) تعيين يك خط مرجع ثابت براي اين ارزيابي ها را تسهيل مي كند. بعضي از محققين (مثلا 2002 Shea) ارزيابي SP را از خط مرجع تا بريدگي بين قله هاي AP و SP بجاي قله واقعي SP انجام مي دهند. در سيگنال هاي تن برست با مدت زمان طولاني (گسترش يافته)‏، دامنه SP را مي توان از نقطه پلاتو SP بعد از AP تا خط مرجع قبل يا پس از SP محاسبه كرد. تفاوت بين فردي قابل توجه در دامنه مطلق اجزاي SP و AP را گوشزد كردند. نسبت  قابل قبول تر بود و اين نسبت به دو صورت اعشاري (مثلا 4/0) يا درصدي (مثلا 4%) با تقسيم دامنه SP به دامنه AP بدست آمد.

 همچنين تيوب پلاستيكي بين محرك و پاسخ، تاخير زماني ايجاد مي كند. درنوع Etymatic طول تيوب، ايجاد تاخيري معادل 8/0 يا 9/0 ميلي ثانيه مي نمايد. قيمت سمعك يونيترون حتي اگر آرتيفكت محرك ايجاد شود، تاخير ايجاد شده از هر گونه تداخل با اجزاي اوليه AER (نظير Ecochg SP يا جزء AP يا موج V، ABR) ممانعت مي  نمايد. ساير مزاياي Tube phone (نظير راحتي – Ringing كمتر - جلوگيري از كولاپس كانال) و برخي از احتياط هاي لازم (مثلا محاسبه تاخير زماني در محاسبه زمان نهفتگي مطلق، مزيت، كاهش IA) قبلا توضيح داده شده است.

نويز الكتريكي و آرتيفكت (Electrical Noise and Artifact)

قدرت الكتريكي در امريكا با فركانس 60 هرتز پشتيباني مي شود. اين فركانس در اروپا 50 هرتز است. هر وسيله الكتريكي مي تواند نويز الكتريكي با فركانس 60 هرتز يا هارمونيك هاي 60 هرتز (مثلا 120 هرتز) يا حتي با فركانسهاي خيلي بالاتر كه اصلا مضارب 60 هم نيستند ايجاد كند. نمونه هايي از اين منابع متعدد نويز الكتريكي 60 هرتز كه اصطلاحا Line noise نيز ناميده مي شوند. در محيط هاي كلينيكي عبارتند از: سيم كشي الكتريكي در محيط تست لامپ هاي فلوئورسنت، جعبه هاي X-Ray، مبدل هاي قدرت، ماشين هاي كپي، تسمه هاي نقال الكتريكي، پلكان هاي متحرك (برقي) ، آسانسور، وسيله هاي آبي در فيزيوتراپي، ماشين هاي الكتريكي، مانيتورهاي (بررسي وضعيت حياتي) بيمار، مبدل‌هاي فشار خون، كامپيوترها، اينكوباتورها و گرم كننده ها، دستگاه الكتروكارديوگرام، ميكروسكوپ اتاق عمل و ... حتي خود دستگاه هاي AER، بويژه مانيتور آنها، ممكن است آرتيفكت هاي الكتريكي قابل توجهي، هنگام ارزيابي AER و در صورتيكه خيلي نزديك به الكترودهاي ثبت كننده باشند، ايجاد كنند. با توجه به اين ليست منابع تداخل الكتريكي، مشخص است كه برخي موقعيت هاي تست، به صورت اجتناب ناپذيري نسبت به محيط هاي ديگر ساكت تر هستند. محيط تست ايده آل يك محيط، نسبتا ايزوله شده است (محيطي كه هيچكدام از دستگاه هاي پيش گفته در سقف، كف، يا حتي در اتاق هاي هم جوار آن تعبيه نشده باشد). در اين محيط سيم كشي مختص به دستگاه AER است، و در خطي كه به اين دستگاه وصل مي شوند، دستگاه ديگري به اين خط الكتريكي متصل نيست، و بيمار نيز در اتاقي مستقر است كه از نظر امواج راديوفركانسي (RF) كاملا محافظت شده است. در سوي ديگر محيط هايي را داريم نظير NICU و ICU و اتاق عمل كه در آن ها همه دستگاه هاي فوق الذكر حضور دارند، دستگاه هاي متعددي به يك خط قدرت وصل هستند، حضور بسياري از دستگاه ها الزامي است چون لازمه ادامه حياتند، و در مجاورت محيط هايي چون اتاق عكسبرداري با X-Ray و .. نيز واقع شده اند. تداخل الكتريكي ممكن است بسيار غيرقابل پيش بيني و گمراه كننده باشد. به اين معني كه در پاره اي از اوقات ممكن است، تداخل الكتريكي زيادي وجود داشته باشد به نحوي كه انجام آزمون امكان پذير نباشد و در برخي زمان هاي ديگر در همان موقعيت، محيط الكتريكي ساكتي وجود داشته باشد و انجام تست ميسر باشد. 

موثرترين راه كاهش آرتيفكت محرك، با هدفن فوق گوشي supra-aural استفاده از محرك با پلاريته Alternating است. جهت آرتيفكت ايجاد شده، با هر كدام از پلاريته ها مخالف يكديگر است. و در صورت معدل گيري آرتيفكت، حذف مي شود. محدوديت واضح استفاده دائمي از پلاريته متناوب، اين است كه پلاريته منفرد (Rarefaction) در بسياري از قيمت سمعك زيمنس بيماران ترجيح دارد. يك راه براي غلبه بر اين معضل، اين است كه ابتدا پاسخ ها را با هر قطبيت بدست بياوريم. (Cond , Rare) و سپس اگر آرتيفكت محرك قابل توجهي وجود داشت موج هاي بدست آمده از دو قطبيت را به صورت ديجيتالي به هم مي افزاييم.

مي توان محرك را با پلاريته متناوب ارائه كرد اما موج ها را جداگانه در يك كانال براي كليك هاي Rare و در كانال ديگري براي كليك هاي Cond ثبت كرد. بعضي دستگاه ها اين توان را دارند.

اين فرآيند را با استفاده از برنامه P300 در بعضي از سيستم ها مي توان اجرا كرد.  بدين ترتيب كه بجاي محرك تن برست frequent و Rare با احتمال محرك Rare، 20 درصد (همانند ارزيابي P300) از كليك انقباضي (cond) و انبساطي (Rare) كه با احتمال 50 درصد ارائه مي شوند، استفاده مي شود.

فرآيند adding و subtracting شكل موج ها، قبلا توضيح داده شد. اين پديده، مجموعه اي از شكل موج هايي است كه با محرك متناوب ايجاد شده اند. اين روش نه از نظر زماني و نه از نظر كلينيكي، مطلوب نيست زيرا معدل گيري پاسخ براي دوپلاريته، زمان تست را دو برابر مي كند و از آنجا كه فرايند جمع adding به صورت offline انجام مي شود، از آناليز داده ها در حال انجام تست ممانعت مي كند.

شايد موثرترين روش كاهش آرتيفكت محرك استفاده از insert earphone است فعاليت الكتريكي از سيم ها كه از پريز تا Box امتداد دارند، ساطع مي‌شود و Box مبدل را دربر دارد. سپس يك سيگنال آكوستيكي از طريق تيوب پلاستيكي به Insert Cushion مي رود. هدف اين است كه سيم هدفن و Box را هر چقدر ممكن است دور از الكترود نگه داريم.

تيوب پلاستيكي منبع فعاليت الكتريكي نيست و آرتيفكت محرك ايجاد نخواهد كرد، حتي اگر در مجاورت الكترود قرار گيرد. اينسرت فون، به دو طريق آرتيفكت محرك را كاهش مي دهد:

1) مي توان مبدل Box را هر چه دورتر از الكترود قرار داد هر چقدر اين دو از هم دورتر باشند، احتمال رخداد آرتيفكت كمتر است.

دستگاه هايي كه دسي بل SPL را اندازه گيري مي كنند، معمولا قادر به ثبت محركي چون كليك كه شروع ناگهاني دارد و كوتاه مدت است، نيستند. لذا يك تجربه عمومي اين است كه قله سطح فشار صوتي اين محركها را براي سيگنال تن خالص، براساس دسي بل SPL تعريف كنيم. قله شكل موج ولتاژ كليك در يك اسيلوسكوپ با قله يك تن خالص طولاني مدت، قيمت سمعك يونيترون با شدت معلوم براساس دسي بل SPL سنجيده شده و Pe SPL نام مي گيرد. (قله معادل SPL)

معادل صفر دسي بل nHL در محرك كليك msec0/1 و با نرخ ارائه 10 تا 20 بار در ثانيه و با هدفونهاي مرسوم، 36/4dB ، Peak SPL و 29/9 dB Pe SPL خواهد بود.

تاثيرات Rate در AEP ناشي از تداخل عمل بين Rate، خيلي از عوامل فردي (نظير سن، درجه حرارت بدن، داروها)، فاكتورهاي ديگر مربوط به محرك نظير شدت و ديرش، مي باشد. نهايتا Rate مي تواند، عاملي در قدرت تشخيص آزمونهاي AER باشد. يعني بين Rate و نروپاتولوژي، تداخل عمل وجود داشته باشد.

ارتباط بين Rate و آستانه فردي: با افزايش Rate، از 5 / Sec به 80/Sec ، آستانه براساس Peak SPL ، dB 5 افزايش مي يابد. احتمالا علت اين پديده، عمدتا به تجمع زماني انرژي آكوستيكي برمي گردد. (شبيه اثر افزايش ديرش محرك آكوستيكي)

ارتباط بين Rate و شدت، متاثر از فركانس نيز هست، با افزايش Rate بهبود آستانه كمتري براي فركانسهاي بالا (در مقابل فركانسهاي پايين) ملاحظه خواهد شد. در جمع آوري نرم برايABR، Rate مي بايست در نظر باشد.

Rate , ISI:

براي محركهاي ناگهاني (خيلي كوتاه، فاصله بين محركهاي متوالي را مي توان با تقسيم يك دوره زماني بر تعداد محركهايي كه در اين دوره ارائه شده اند، بدست آورد.

مثلا با نرخ 20/Sec ، ميزان ISI، 50 ميلي ثانيه خواهد بود.

با محركهاي غير ناگهاني (nontransient) محاسبه ISI به روش ساده قبلي نيست. زيرا طول زمان هر محرك قابل توجه است و با انباشته شدن مجموعه اين زمانها، بخشي از زمان كلي، از دست مي رود. مثلا اگر زمان كلي هر محرك، 5 ميلي ثانيه باشد، (2 ميلي ثانيه براي زمان افت و خيز و 1 ميلي ثانيه پلاتو) در آن صورت، در نرخ تحريك 20 stimuli / second مجموع زمان محرك، 100 ميلي ثانيه خواهد بود. (2×50=100Msec).

در يك پنجره زماني يك ثانيه اي (1000 mSec) براي محاسبه ISI تنها 900 mSec زمان باقي مي ماند، بنابراين ISI برابر خواهد بود با 900 mse/20 يعني 45 ثانيه. پاسخ هاي سريع نظير EcochG و ABR در يك دوره زماني كوتاه، (5 يا 6 ميلي ثانيه يا كمتر) رخ مي دهند و نياز به ISI كوتاهتري دارند و اجازه مي دهند، نرخ هاي ارائه سريعتري ايجاد شوند. پاسخ هاي كند نظير ALR يا P300 بين 250 تا 300 ميلي ثانيه رخ مي دهند، لذا نياز به ISI طولاني تري دارند و در نتيجه نرخ ارائه موثر در آنها، نمي تواند سريعتر از 2 stimuli / second باشد. 

- تكنيك پيشرفتة «Dipole Source analysis» براي بررسي خاستگاه AMLR به كار رفته است. مطالعه روي افراد طبيعي و بيماراني با سمعك فوناك بيماري مغزي تاييد شده، نشان داد كه راههايي از تالاموس، مناطق شنيداري لب تمپورال در توليد موج Pa دخيل هستند. اما به نظر مي‌رسد موج Pb توسط سيستم Retic . form توليد مي‌شود يا اينكه به درجاتي توسط اين سيستم مدوله مي‌شود. مطالعات صورت گرفته با اين تكنيك، تفاوتهاي بين فردي از نظر خاستگاه امواج نشان داده است.

مثلاً NKagawa (1999) سه جايگاه براي Pa يافت كه عبارتند از: هر كورتكس فوقاني گيجگاهي (چپ و راست) كرتكس تمپورال راست – مغز مياني راست – دايپل‌هاي معادل در مغز مياني – دايپل‌هاي معادل براي جزء Na، يافت نشدند.

31- تكنيك SEEG توسط، Liegeols Chauvel و همكارانش 1904 براي بررسي بيشتر خاستگاه AMLR، مورد استفاده قرار گرفت.

"Stereo – electro – encepha lographique exploration"

موج P30 از AMLR از گيروس هشل ثبت شد، بخصوص بخش داخلي كورتكس اوليه شنوايي كه محققين آن را بخش dorso – posrern – medial اين گيروس ناميدند.

موج P50 در كرتكس شنوايي اوليه، از قسمت لترال، ثبت مي‌شود كه محققين آن را ناحية dorso – Postero – Lateral  مي‌نامند.

اگرچه همپوشانيهاي با منطقة مولد P30 نيز وجود دارد.

موج P16 در نوك (Tip) گيروس هشل ثبت شد كه ممكن است معادل جزء Na از ثبت از روي سر باشد. اين محققين دريافتند كه قلة ديگري هم در محدودة زمان نهفتگي متوسط قابل ثبت است كه توسط مولدهاي مشابه AMLR و در همان مناطق آناتوميك در CNS شنيداري ايجاد مي‌شود. اين جز TP41 يا T45 ناميده شد.

موج TP41 با زمان نهفتگي در حدود 40 تا 45 ميلي‌ثانيه، با همان پروتوكول آزمون AMLR بدست مي‌آيد با اين تفاوت كه الكترودهاي Noninverting در جايي پايين‌تر از (مكان روتين الكترودها: C4 و ‍C3) روي لب تمپورال قرار مي‌گيرند. (T3 يا T5 و T4 يا T6).

در يك سري از مطالعات اولية P41 (P45) كه توسط Cacace و همكارانش انجام شد، 1990 الكترود inverting در يك مكان غير جمجمه‌اي قرار داده مي‌شد Non cephalic (يعني يك الكترود موج واقعي) – براساس آناليز داده‌هاي اين محققين كه با 32 الكترود روي سر، ثبت گرديد.