نوشته هاي من

فروش اينترنتي نقش مادر در سخن آموزي كودكان – پرتال جامع مهدكودك و خانواده  آموزش زبان مهم است از فروش اينترنتي آن باب كه قيمت سمعك پسر وسيله اي براي فروش بيان انديشه و احساس ابزاري براي انتقال ايراني ميراث فرهنگي است. … روش در روزهاي نخست زندگي بيشتر صداهايي كه از كودك شنيده مي شود به صورت گريه و فرياد است. مي … نوزاد بدون هيچ گونه علت ظاهري گريه مي كند. …– نوزادان توليد به زبان مادري س گريه مي‌كنند خيابان اشعار منتخب – نسيم خوش روزهاي تهران زندگي2 آگوست 2011‎ – كه شو پستي ميكند به باد؟ كودك: دختر همهٔ هوسها. خريد آموزگار: باد، بهاش … اي پناه گريه رايگان ي خريد پستي خاموش من. همچو باران مهربان بر من خريد ببار …… هر كسي نرم افزار هر چه كه خواست ، هر كسي به زبان حال خودش ، هر براي موجودي با هر نوع صوتي كه آرامش مييابد …نوزادان توليد بهترين به خريد زبان دختر دختر مادري ارزان گريه مي‌كنند خريد پستي پستي خريد رفتار خريد پستي تغذيه اي با كودك – :: Koodakaneh.com :: تغذيه همسر ::  لغتNurture به زبان انگليسي به معني پرورش، تربيت، تغذيه،غذا، پروردن و بزرگ كردن پست است فروش پستي … او گريه مي كند توليد وجيغ مي كشد، بنابراين مادر مجبور تهران مي شود شكلات را بخرد. …– نوزادان خريد اينترنتي روش به ارزان زبان براي مادري س گريه موبايل مي‌كنند ايراني فروش پستي نوزادان به شوهر لهجه مادري خود گريه مي كنند | پارس كلوب  19 آوريل 2011‎ – نوزاد تلاش مي كند تا لحن همسر زبان مادري را تقليد كند و حتي گريه نوزاد به لهجه مادر … نوزادان جذاب به زبان مادري گريه ميكنند نوزادان به زبان مادري … …– نوزادان ارزان به زبان مادري گريه نرم افزار فروش اينترنتي مي‌كنند پسر پسر جستجوي عكساسرار حرفه اي فتوشاپ به زبان خريد پستي فارسي Photoshop Top Secret ….. او در پايه ابتدايي تدريس مي كند و به خاطر چهره زيبايش شهرت زيادي در چين كسب در كرده خريد است. …… گريه نوزاد علت توليد حمله وحشيانه به مشتري رستوران + عكس مي به گزارش پرداد و به نقل از ياهو …. او توليد مادري است كه خود مخفي در سالهاي دور به عنوان بانوي در اول آنلاين هند انتخاب شده بود. …نوزادان مي بهترين به زبان پست مادري فروش اينترنتي گريه مخفي مي‌كنند خريد پستي نرم افزار كودكان به زبان مادرشان گريه ميكنند  21 توليد فوريه 2010‎ – براي مثال نوزادان فرانسوي تمايل دارند با يك ملودي رو به افزايش گريه كنند، نرم افزار … گريه مي كردن كودكان و فروش زبان مادري بچه آنها بسيار براي ما شگفتانگيز بود. …

رشد گوش داخلي پستانداران موضوعي است كه بيش از نيم قرن مورد مطالعه قرار گرفته است و خصوصيات اساسي رشد حلزون توصيف شده است به عنوان مثال سلولهاي مويي حسي از تقسيم اختصاصي سلولها در گوش جنيني  بوجود مي آيند اينجا تعداد معيني از سلولهاي مويي توليد شده اندو تقسيم سلولهاي جديد متوقف مي شود . فراورده سلولهاي مويي در جنيني در مدت كوتاه نسبي محدود شده است . در واقع نظر مشترك اين است كه كم شنوايي حسي عصبي هميشه شرط ثابتي است كه راهنمايي مي كند تا تصور شود گوش داخلي بالغ از آسيب نمي تواند جايگزين شود .

اين فرضيه با اثبات اينكه گوش مهره داران خونسرد مثل ماهي و قرباغه مي توانند تعداد زيادي سلولهاي مويي جديد در طول رشد توليد كننده به چالش كشيده شده است . رشد بيشتر در قسمتهاي بدن در سراسر زندگي ادامه دارد

همچنين رشد سلولهاي مويي جديد با افزايش ارگانهاي حسي در گوش داخلي ادامه دارد در نتيجه اندازه و ميزان حساسيت افزايش پيدا مي كند

اين مطالعات برتري دارد زيرا پژوهشگران قانع كرده اند كه توليد سلولهاي مويي لزوما محدود به دوران جنيني نيست با اين حال احتمال اينكه سلولهاي مويي جديد پس از آسيب در اثر صدا و اتوتاكسيك مي توانند توليد شوند.

كاربعدي نشان مي دهد كه گوش بيشتر مهره داران غير پستاندار توانايي ترميم سلولهاي مويي پس از آسيب را دارند اين متخص كساني است تا رشد گوششان نرمال است و سلولهاي مويي جديد در طول رشد زندگي ماهي و دوزيستان افزايش مي يابد . همچنان كه اندازه گوش پرندگان پس از بلوغ افزايش پيدا نمي كند . ترميم سلولهاي مويي در حلزون مرغ ها پس از آسيب در اثر صدا مشاهده شده است.

در مرغ مشاهده شده است كه حلزون در  اثر صدا آسيب مي بيند . جوجه مرغ ما يا ديگر پرنده ها خاص پس در معرض قرار گرفتن صداي 120Spl براي 24  تا 48  ساعت باعث آسيب در قسمتهايي از حلزون مي شود .اگر بخواهيم آسيب حلزون پس ازيك ماه در معرض صدا قرار گرفتن بررسي كنيم ما بايد نواحي آسيب ديده مويي كه بوسيله سلولهاي جديد كاملا  Repopulate  شده اند را پيدا كنيم .

در مواقع سلولهاي مويي جديد 3 روز بعد از آسيب بوجود مي آيند و بعد از 2 تا 3 هفته بهبود مي يابند .

مطالعات بعدي نشان داده اند كه ترميم سلولهاي مويي همزمان با بهبود آستانه شنوايي است نشان مي دهد كه فراورده هاي سلولهاي مويي جديد تابع هستند و اطلاعات را تا اعصاب شنوايي انتقال مي دهند ، نمونه مشابه ترميم سلولهاي مويي در اندام و ستيبولار مرغان بعد از آسيب در اثر آنتي بيوتيك آمينو گليكوزيس مشاهده شده است

مقاله مطلب عمومي ديگري را مطرح ميكند :بيشتر بيماران شغل كنونيشان را دوست ندارند و براي اين كه هر روز سركار بروند استرس دارند . سمعك به ياد داشته باشد كه House (1981.p198) مشاهده كرده كه وزوز به عنوان يك نشانه ميتواند يك scapegoot(كسي كه قرباني ديگران ميشود)باشد... .آن )وزوز( ميتواند جرم مرتبط با شكست شغلي يا ناسازگاري هاي اجتماعي را تخفيف دهد(باعث تخفيف در اين جرائم شود؟) بعضي از بيماران از وزوز به عنوان يك بهانه براي رها كردن شغلي كه دوست ندارند استفاده ميكنند زيرا كار يا محل كارشان ميزان غير قابل قبولي از استرس را براي آنها ايجاد ميكند. فهميدن اين نكته براي چنين بيماراني مفيد است كه بدانند وزوز مشكل عمده در محل كارشان نيست. كلينيسين ها بايد به بيماران كمك كنند كه هر زمان كه امكان داشت ،اين امتياز را ظاهر كنند . نويسندگان اغلب بيماران را تشويق نميكنند كه شغلي را كه درحال حاضر دارند رها كنند زيرا چنين كاري نتايج مالي و شخصي دارد كه فراتر از مسئوليت هاي كلينيك ماست . اما اگر واضح است كه بيماري نميخواهد به وضعيت كنونيش ادامه دهد نويسندگان به او كمك ميكنند تا مسئوليت هاي ديگري را جستجو كند.آژانس هاي بازتواني وضعيت شغلي ميتوانند در اين زمينه به بيماران كمك ميكنند .

ترويج روابط شخصي/افزايش اجتماعي بودن

روابط شخصي ميتوانند به خاطر وزوزيا حساسيت به صدا رنج آور باشند. بعضي بيماران به خاطر ناراحتي در محيط هاي نويزي يا به خاطر اينكه مطمئن نيستند كه در موقعيت داده شده ممكن است چه احساسي داشته باشند، روابط اجتماعي شان را كم ميكنند.  بيماران را تشويق كنيد تا كارشان را ادامه دهند و به دلايل زير در فعاليت هاي اجتماعي شركت كنند: 

وقتي بيمار به كار  مشغول است، وزوز كمتر جلب توجه ميكند و كمتر مزاحم است.

پتانسيل عمل مركب عصب شنوايي (AN-CAP)ثبت شده با استفاده از يك الكترود فيتيله اي كه در ريشه ي بخش ورودي عصب جمجمه اي سمعك هشتم به ساقه مغزقرار داده شده ،به محرك كليك75dBnHL ارايه شده در 24.1/S ثبت شده است.P1 , N1 AN-CAP مشخص شده اند.

چندين توليد كننده سيستم هاي پتانسيل برانگيخته  اي  را پيشنهاد مي كنند كه قادر به ثبت همزمان ECOG،AN-CAP، و ABR هستند. جدا كردن محرك گوش راست و چپ و ميانگين گيري از پاسخ ها از هر دو طرف در موازاي هم ،امكان بدست اوردن سريع اطلاعات از هر دو طرف مسير شنوايي را مي دهد. اين روش يك تركيب عالي از پاسخ هاي با دامنه ي بزرگ با زمانهاي ميانگين گيري خيلي كوتاه(ECOGوAN-CAP) براي ارزيابي تغييرات سريع در فعاليت عصب شنوايي فراهم مي كند ،در حاليكه با ABR ثبت شده از طريق جمجمه يك تصوير اهسته تر اما كلي تر از فعاليت ساقه ي مغز فراهم مي كند.حفاظت شنوايي در طول جراحي CPA تقريبا غير ممكن بود.هم اكنون به لطف اطلاعات فراهم شده از مانيتورينگ  پتانسيل هاي برانگيخته ي شنوايي در  حين عمل ،اين يك پيامد رايج شده است.

توصيف پاسخ ها

ABR به صورت تفاضلي از دو الكترود كه روي جمجمه قرار داده مي شوند –يكي نزديك ورتكس و ديگري نزديك گوش تحريك شده ،ثبت مي شود.شكل موج ايجاد شده مجموعه اي بين 5 تا 7 قله ي نوك دار مثبت است كه با شماره هاي رومي توسطJewettطراحي شده است .قله هايي كه براي اهداف كلينيكي مفيد هستند شامل قله هاي I,III,V به خاطر ثباتشان در همه ي افراد است .latencyهر قله به عنوان زماني از شروع محرك تا قله ي پاسخ تعيين مي شود و در msاندازه گيري مي شود. براي محرك كليك سطح بالاتر ، latency موج نرمال I معمولا <2ms و يامساوي ان است.امواج II تا V هركدام تقريبا در فواصل 1ms بعد از موج I هستند.به خاطر اينكه پاسخ ها از جمجمه ثبت مي شوند ، به عنوان پاسخ هاي far-field(دور از ميدان )در نظر گرفته مي شوند و دامنه هاي پايين دارند.(موج Vبه طور معمول <0.5ميكرو ولت است). به خاطر دامنه ي كوچك نسبت به نويز الكتريكي زمينه بايد مقدار قابل توجهي فيلترينگ پيش از اكتساب(preacquisition)و ميانگين گيري سيگنال براي ثبت پاسخ ها بايد انجام شود.جزييات بيشتر درباره ي ABR در فصل هاي 11 و 13و 14ميتواند يافت شود.

ECOG شامل سه پاسخ است.كوكلئار ميكروفونيك (CM)،پتانسيل تجمعي (SP) پتانسيل هاي ايجاد شده در پاسخ به فعاليت كوكلئار توسط يك محرك آكوستيكي هستند.آنها به طور معمول در طول جراحي مانيتور نمي شوند اگرچه حضور يك SP نشان مي دهد كه جريان خون به حلزون توسط فرآيند جراحي قطع نشده است.

فعاليت اوليه ي بخش ميلينه ي عصب شنوايي باعث يك پتانسيل عمل مركب مي شود كه درECOG ثبت مي شود.(شكل 2-16) اگرچه اين به عنوانN1 شناخته مي شود ، اما منطبق با موج I ABR است. پاسخ هاي ECOG به طور مطلوب از الكترودي كه تا حد ممكن نزديك به حلزون قرار ميگيرد –به طور معمول روي TM يا به طور مستقيم روي پيچ پايه ي حلزون(پرومونتوري)- ثبت مي شود.

به خاطر نزديكي الكترود به منبع پاسخ ،دامنه ي اين پاسخ هاي نزديك ميدان (near-field)نسبتا بزرگ است(2تا 20 ميكرو ولت) و ميانگين گيري سيگنال كمتري براي بدست اوردن يك پاسخ معتبر بايد انجام شود.اين به طور قابل ملاحظه اي ،زماني كه طول مي كشد تا پاسخ ها تفسير شوند را كاهش ميدهد.خواننده به فصل 12 براي يك مداخله ي كامل تر ECOG ارجاع داده مي شود.

CAP هم چنين ممكن است مستقيما از طريق يك الكترود كه روي عصب شنوايي قرار داده شده است ، ثبت شود.(AN-CAP شكل 3-16)قله ي N1 اين پاسخ نزديك ميدان در حدود همان Latency موج II ABRاتفاق مي افتد،اگرچه اين موج II نيست و مكانيسم توليد متفاوتي دارد اما همانطور ديرتر توصيف خواهد شد.بلافاصله قبل از N1 يك قله با قطبيت متضاد هست كه به عنوان P1 در نظر گرفته مي شود.P1-N1از پتانسيل عمل مركب عصب شنوايي( (AN-CAP نياز به معدل گيري كمتري دارد به خاطر اينكه ان اغلب دامنه ي بزرگتري دارد(بالاتر از 50 ميكرو ولت).

اين بخش بر ويژگي سمعك هاي مدرن تمركز مي نمايد.بهر حال به همان اندازه،اجزا و ويژگي هاي متنوع بستگي به نوع خاص سمعك دارند.در بعضي موارد،نوع سمعك كه انتخاب مي شود،بر اساس پردازش سيگنال در حضور و يا فقدان تله كويل به كار رفته است.در موارد ديگر، نوع انتخاب شده ممكن است وابسته به نيازمندي هاي عملكردي و يا زيبا شناختي مريض مي باشد.

شش نوع اوليه سمعك ها هم اكنون در دسترس هستند كه شامل: 1-سمعك جيبي،2-سمعك عينكي،3-سمعك پشت گوشي،4-سمعك داخل گوشي،5-سمعك داخل كانالي و 6-سمعك كاملا در داخل كانال،هستند.

بر اساس مطالعه صورت گرفته توسط مولر وهمكارانش(2006)،نوع سمعك وابسته به جنبه هاي عملكردي(كاربردي) و طراحي زيباشناختي دارد و به سطح تكنولوژي وسيله بستگي ندارد.اين بدان معناست كه سازندگان سمعك هر ساله تكنولوژي هاي جديدي را معرفي مي كنند  و معمولا تكنولوژي بر روي هر نوع سمعك پياده مي شود.هنوز هم برخي ويژگي هاي پيشرفته همچون ميكروفون هاي دايركشنال و يا بعضي كنترل هاي كاربردي،بر روي انواع سمعك داخل گوشي به دليل محدوديت فضاي قابل دسترسي روي صفحه(قطعه) فلزي جلوي سمعك،نمي تواند اجرا شود.

انواع كم رايج سمعك:

سمعك جيبي(BW)

سمعك جيبي  داراي بزرگترين اندازه در ميان سمعك ها هستند.تا زماني كه مدل هاي پشت گوشي در سال1950ميلادي معرفي شدند،به طور كمتر يا بيشتر،تنها نوع سمعك در دسترس بودند. سمعك هاي جيبي بيشتر فروش سمعك در آمريكا و اروپا را نشان نمي دهد در حاليكه توانستند يك محل فروش خوب در كشورهاي در حال توسعه پيدا كنند.به دليل اندازه بزرگتر  وساختمان استاندارد،معمولا گرانتر توليد مي شوند.به علت اندازه سمعك و اندازه باتري همراه شان،سمعك جيبي مي توانند يك رنج وسيعي از بهره و خروجي ا ارائه دهند و در افراد با مشكلات حركتي و مهارت دستي ضعيف آسانتر مورد استفاده قرار مي گيرد.

اين هيستوگرام طرحي از ريت هاي پاسخ به عنوان يك عملكرد از زمان بعد از شروع كليك براي هر فيبر است. آنها روي محور Zبراساس بهترين فركانس فيبر مرتب شده اند .چون كليك يك باند پهن است پس يك بخش وسيع از حلزون را فعال مي كند اما ليتنسي سمعك پاسخ در سرتاسر امتداد آن متغيير است.

خصوصيات موج مسافر اينگونه است كه تغييرات ليتنسي در پايه اندك است اما تغييرات فاز(ليتنسي) در در سرتاسر راس بزرگتر است.به عنوان يك نتيجه حساسيت نورون ها به فركانس بالا  در بخشهاي پايه حلزون ليتنسي كوچكتري دارد در حالي كه اين حساسيت به فركانس هاي پايين تر ليتنسي هاي پاسخي كه دارد در سرتاسر فيبرها متغييراست.خاصيت مكانيكي حلزون كه در پاسخ نورون ها منعكس شده است براي توليد پاسخ هاي همزمان بحراني ست.اين پاسخ همزمان ، مخصوصا در پايه حلزون ،براي استخراج پتانسيل هاي ميدان دور مانند ECOG ضروري ست.

تحريك الكتريكي عصب شنوايي

به سبب موفقيت هاي وسيعي در كاشت حلزون ،علاقمندي به اينكه چطورسيستم شنوايي به محرك الكتريكي پاسخ مي دهد افزايش يافت.الكترودهايي كه در حلزون كاشت شده اند مستقيما فيبرهاي عصب شنوايي را در غياب سلول هاي حسي يا حضور سلول هاي حسي فاقد عملكرد ، تحريك مي كنند.روش پاسخ دهي فيبرهاي عصب شنوايي به محرك الكتريكي مستقيم با روش پاسخ دهي به محرك اكوستيكي در چندين امر مهم متفاوت است.يك مسئله مهم كوكو فركانسي ست .چون پاسخ اعصاب شنوايي به محرك الكتريكي به خصوصيات مكانيكي حلزون بستگي ندارد پس خصوصيات كوك فركانسي فيبرهاي عصب شنوايي تحريك شده با محرك الكتريكي بسيار پهن است ودر سر تاسر طول حلزون متغييرنيست.در نتيجه در كاشت حلزون تيونينگ خاص حلزون معمولا در يك رش بسيار ناخالص به وسيله تحريك كردن با الكترود هاي چندگانه قرار گرفته در امتداد طولي حلزون شبيه سازي شده است. هر الكترود برنامه ريزي شده است ، بنابراين با يك رنج فركانسي متفاوت تحريك فعال مي شود.مثالي ديگر از اينكه چطور پاسخ نورون هاي شنوايي متفاوت است، اين است كخه وقتي محرك الكتريكي به جاي محرك اكوستيكي استفاده مي شود ليتنسي پاسخ را درگير ميكند. وقتي كه محرك الكتريكي استفاده مي شود ،فيبرهاي نورون شنوايي مستقيما تحريك شده اند بنابراين ليتنسي پاسخ كوتاهتر از زماني ست كه همان فيبر ها به صورت اكوستيكي تحريك مي شوند.نه خصوصيا ت موج مسافر ونه تاخيرات سيناپسي روي پاسخ به محرك الكتريكي تاثير نمي گذارند.تفاوت ديگر در مورد اينكه چطور يك عصب شنوايي به محرك الكتريكي پاسخ مي دهدريت انگيختن خودبخودي ست. افراد با مقادير معنا داري از كم شنوايي حسي ممكن است  تعدادي از سلول مويي زنده را داشته باشند.اين مورد به طور واضح امري براي بيشتر دريافت كنندگان كاشت حلزون است .اگر كه اين مورد وجود داشته باشد فيبرهاي عصب شنوايي ممكن است هيچ فعاليت خودبخودي را نشان ندهند.به عنوان يك نتيجه ، پاسخ به محرك الكتريكي در سرتاسر فيبرها بسيار هم زمان شده است . در نهايت عملكرد هاي ورودي –خروجي نورونهاي شنوايي تحريك شده به صورت الكتريكي در مقايسه با ثبت هاي حاصل از محرك اكوستيكي بسيار شيبدار هستند.عملكردهاي ورودي – خروجي شيبدار محدوده هاي پويايي پاسخ باريكي را منجر مي شود. اين خصوصيات حداقل به طور جزئي نتيجه اين واقعيت هستند كه خصوصيات تراكمي غشاء پايه كنار گذاشته شده وهمچنين خصوصيات غير خطي حلزون مانند توليد اعوجاج،غير فعالند.هر يك از اين ويژگي هاتاثيرات معني داري را روي ثبت الكتريكي پتانسيل عمل برانگيخته مركب (ECAP)مي گذارند.

. نتايج ناهنجاربراي اين الگوبا توجه به سن توسعه پيداكرده

اندوبراي تعيين وجود بيماري منعكس شده سمعك تهران صفير توسط الگوي مشخص پاسخ هاي ناهنجار، داراي حساسيت

68% وويژگي 87% مي باشد. همانند MCT، ارزيابي EMG نيزنمي تواند بين اختلالات آوران

ووابران كه ممكن است علت پاسخ هاي ناهنجارعضله باشند، تمايزبگذارد. باانجام بررسي هاي باليني

بيشترروي حساسيت اندام هاي تحتاني ويابااستفاده ازپاسخ هاي برانگيخته سوماتوسنسوري اندام هاي

تحتاني، مي توان پاتولوژي راكه ورودي هاي حسي راتحت تاثيرقرارداده را ازناهنجاري هاي

خروجي حركتي تشخيص داد.

كارايي باليني پوسچروگرافي ديناميك كامپيوتري شده

تست هاي CDP كه پيش ازاين توصيف شدند، مي توانند باتغيير پروتكل و پارامترهاي خروجي،

محدوده اطلاعاتي رااز اطلاعات صرفا عملكردي تااطلاعاتي درمورد محل ضايعه ومسيرهاي

كنترل وضعيت فراهم كنند. بنابراين براي بيماري باضايعه وستيبولارمحيطي كلاسيك، به كاربردن

پروتكل SOT تست CDP  به منظورفراهم اطلاعات عملكردي مربوط به اهميت عملكردي جبران كه

ازمطالعات وسعت ومحل ضايعه درآزمون هاي EMG وصندلي فراهم نشده است،سودمند است. براي

بيماراني كه براي آنهامحل ضايعه كاملا مشخص نشده ويا شواهدي ازدرگيري سيستم مركزي وجود

دارد، اطلاعات عملكردي مكمل اطلاعاتي كه باارزيابي تخصصي ترمسيرهاي كنترل وضعيتي

محيطي ومركزي بدست آمده اند، مي باشد.علاوه براين، CDP وبه خصوص پروتكل SOT كه عمدتا

بركارايي عملكرد تاكيد مي كند نيزمي تواند براي كمك به تصميم گيري ومانيتوركردن برنامه هاي

توانبخشي تعادل ودهليزي به كاررود.

معاينات باليني ارزيابي هاي سيستم تعادل

روش هاي تست مختلفي ممكن است درمعاينات باليني (office setting) به منظورارزيابي

بيماربااختلال تعادل به كارروند. اين تست ها همانند تست هاي آزمايشگاهي به تعيين وسعت ومحل

ضايعه كمك مي كنند. اين تست هاي باليني ساده عمدتا متفاوت ازتست هاي آزمايشگاهي مربوطه

هستند اماداراي توانايي كمتري براي تعيين نتايج هستند. اساس تئوريك پشتيبان بسياري ازاين تست

ها به خوبي درنظريات فيزيولوژيك كه پيش ازاين بحث شدند، وجود دارد. به علت ماهيت

سابجكتيواين تست ها، صحت واعتبارآنها درمقايسه باتست هاي آزمايشگاهي مرسوم كمتراست.

متاسفانه تحقيقات باليني اندكي براي تعيين حساسيت/ويژگي واعتبارتست دراين روش ها وجود دارد.

خواننده علاقمند مي تواند براي دست يابي به اطلاعات بيشتربه منابع موجود دراين زمينه مراجعه

كند. دراين منابع توصيفي ازروش هاي مختلف، چگونگي انجام آنها وميزان كارايي آنها وجود دارد.

درحالي كه معاينات باليني تعادل ووستيبولار نمي تواند به طوركامل دراين فصل بحث شود، اما

آزمايشگربايد درارزيابي بيماران با dizziness،به اين نكته توجه داشته باشد كه ابزارهاي ساده اي

براي ارزيابي وجود دارند كه دراكثريت بيماران، تاثيري مشابه با آزمون هاي آزمايشگاهي وسيع كه

پيش ازاين بحث شد، را دارند. بااين حال حساسيت اين ابزارها به اندازه تست هاي آزمايشگاهي

نيست. توجه به اين نكته نيزمهم است كه هردوآزمون صندلي باليني وتست تعادل CTSIB مي توانند

همراه باENG به منظورتوسعه بررسي هاي آزمايشگاهي زماني كه تجهيزات مرسوم مثل صندلي

چرخان وپوسچروگرافي دردسترس نباشند، به كارروند.

درمورد تست هاي تعادل آزمايشگاهي مرسوم، سودمندي باليني اصلي روش هاي office، استفاده

ازآن هاقبل ازانجام ENG مي باشد. آزمون هاي كنترل حركتي چشم (محدوده حركات چشم، تعقيب

آرام وساكاد) به طورسريع اطلاعاتي راكه نشان دهنده كنترل ارادي حركات چشمي بيمارمي باشد

دراختيارمي گذارند وبه آزمايشگر درامكان مشخص كردن احتمال درگيري سيستم عصبي مركزي

كمك مي كند. آزمايش head thrust اطلاعات فوري درمورد نقص عملكرد محيطي يكطرفه

يادوطرفه دراختيار مي گذارد كه به تاييد پيش بيني هاي تست كالريك كمك مي كند.

توانبخشي دهليزي وتعادل

اصول كلي طراحي برنامه هاي توانبخشي شامل قرارگيري بيماردر معرض محركات تحريك كننده

سرگيجه، ومحركاتي كه باعث ايجادلغزش سيگنال بينايي روي شبكيه مي شوند وهم چنين

محركاتي كه با نواحي مربوط به ناكارائي كنترل وضعيت رقابت مي كنند،مي باشد. درابتدا،

درمانگربايد فعاليت هاو موقعيت هاي محيطي كه باعث تحريك علائم بيمار مي شوند رامشخص

كند. سپس نقص هاي عملكردي مربوط به تعادل وراه رفتن بيماربايد مشخص شوند. اين نقص

هاممكن است توسط علائم وستييبولار يا با رفتارهاي ناهنجاري كه درپاسخ به اين علائم توسعه

پيداكرده اند، ايجادشوند. درنهايت، بررسي شرايطي براي مقابله باشيوه زندگي بدون تحرك كه

اغلب بيماران داراي اختلال تعادل اتخاذ مي كنند، مطلوب است. يك شيوه زندگي فعال شامل

تمرينات منظم متناسب باسن وديگرمحدوديت هاي سلامتي، به عنوان برنامه بعدازاتمام درمان فعال به

كارمي رود.

منبع: 

www.tehransafir.com

براي تخمين آستانه هاي ABR ، سطح محرك بايد متغير و متنوع باشد . سطح كليك در تمام ABR هاي يك فرد را نشان مي دهد . در بالاترين سطح كليك سمعك نشان داده شده ، 90 db pspl ، امواج يك تا پنج به وضوح ديده مي شوند . زماني كه دامنه قله ها با سطح كليك كاهش يافته ، كاهش مي يابد ، latency قله ها افزايش مي يابد .

شناسايي امواج I  و  II و IV  اغلب در سطوح متوسط وپايين تر كليك مشكل است . موج V اغلب تنها موجي است كه مي تواند در نزديكي آستانه شناسايي شود . اگرچه در بعضي موارد ، موج III نيز مي تواند در يا نزديك آستانه ABR ديده شود .

شيب latency / intensity function  موج V  ( مثلا تغيير در latency موج V براي يك افزايش مشخص در سطح محرك ) براي محرك كليك در افراد جوان با شنوايي نرمال تقريبا نزديك 40µs/db است (Burkard & Hecox 1983a – Flecox & Galambos 1974  ) . ريت كليك نيز ABR را تحت تاثير قرار مي دهد . شكل 11-10 ، ABRهايي از يك بزرگسال جوان با شنوايي نرمال با محرك كليك با شدت 85 db normal HL(nHL) براي ريت هاي مختلف كليك را نشان مي دهد .

ريت از 25 به 100Hz افزايش مي يابد ، latency قله ها وفاصله بين قله اي هم افزايش مي يابد ، زماني كه دامنه قله ها كاهش مي يابد .

بايد توجه داشت كه دامنه موج V هميشه به طور خطي با افزايش ريت ، كاهش نمي يابد . در بزرگسالان جوان با شنوايي نرمال ، Burkard & Hecox(1983a) يك كاهش كوچك را در دامنه موج V با افزايش ريت از 15  به 30 Hz نشان دادند و دامنه كوچك از 30 به 90 Hz تغيير پيدا كرد . Burkard et al(1990) كليك هايي با شدت 50 db nHL را در يك گروه از بزرگسالان جوان داراي شنوايي نرمال استفاده كرد . آنها يك افزايش دامنه موج V معني دار را با افزايش ريت از  (0.388 µv) 30 Hz به (0.409 µv) 90 Hz را گزارش كردند.

اين نتايج نشان مي دهد كه دامنه موج V با كليك سطح متوسط تنها به ميزان متوسطي به وسيله ي افزايش ريت تحت تاثير قرار مي گيرد . چون موج V موجي است كه اغلب در نزديكي آستانه ديده مي شود ، استفاده از يك ريت تكرار محرك نسبتا سريع براي تخمين آستانه مطلوب و مناسب است ، زيرا اين مدت زمان لازم براي گرفتن يك ABR را كاهش خواهد داد .

اجازه دهيد كه حالا يك مثال خاص را مورد بررسي قرار دهيم كه چگونگي ريت ارائه محرك، بسته به هدف به دست آوردن يك ABR ، بايد متنوع باشد . اجازه دهيد فرض كنيم كه دامنه موج V با افزايش ريت از 1 به 50 Hz كمي تغيير پيدا مي كند . براي به دست آوردن دو ABR با 2000 محرك كليك در يك ريت يك هرتزي ، 66/60 دقيقه براي گرفتن هر ABRلازم است . در يك ريت ده هرتزي ، 6/66 دقيقه لازم است و در يك ريت 50 هرتزي تنها 66/6 ثانيه لازم است . اگر دامنه پاسخ با ريت به صورت خيلي كم تغيير كند ، پس به تحريك در يك ريت كليك پايين حساس نيست . اگر چه ، دامنه موج V اغلب به صورت قابل توجهي براي ريت هاي كليك بالاتر از 10 Hz كاهش مي يابد . اگر كسي در تخمين latency  يا دامنه موج I(مثلا براي اهداف  neurodiagnostic) علاقه مند است ، يك ريت كليك 10 هرتزي ممكن است براي شناسايي latency ويا دامنه موج I مناسب است .

پاسخ هاي محرك تكراري و غير تكراري ميانگين گيري شده و جدا از هم نمايش داده مي شوند. تفاوت هايي در پاسخ هاي محرك تكراري و غير تكراري وجود دارد، كه اين تفاوت ها وابسته به توجه يا عدم توجه فرد نيست. اگر توجه شود ، يك پاسخ اضافي وجود دارد كه پاسخ p3 يا p300 به تحريكات غير متناوب (غير تكراري) ناميده مي شود . اين پاسخ سمعك مي تواند به عنوان يك سازه ي شناختي مرتبط با توجه استفاده شود. هردو p3  و  MMNدر بخش 18 بررسي شده اند.يك تازه وارد به خانواده ي پاسخ هاي AEP، پاسخ هاي برانگيخته ي پايدار شنوايي (ASSR) هستند. اين پاسخ يك پاسخ پايدار را نشان مي دهد و مي تواند توسط يك رشته موجي از كليك ، نويز انفجاري ، يا تون انفجاري ؛ محرك مدوله شده ي دامنه و يا فركانس ( FM و AM  ) ، به علاوه ي دو محرك تون ايجاد شود. اين پاسخ دراين سالهاي اخير با وسعت زيادي بررسي مي شود(بخش 15).كاربرد هاي باليني پاسخ هاي برانگيخته شنوايي تعدادي كاربرد هاي باليني سودمند AEPs وجود دارد. اولين و شايد مهمترين آنها ،اين است كه AEPs ميتواند براي غربالگري شنوايي و تخمين استانه هاي افراد سخت آزمون استفاده شود.ABR در حال حاضر مشهورترين AEP براي غربالگري شنوايي و تخمين آستانه در ايالات متحده است(بخش14). هر چند بايد توجه داشت كه در سالهاي اخير تمايل زيادي براي استفاده از ASSRبراي تخمين استانه وجود داشته است(بخش 15) .ECOG تهاجمي تر از ABR يا ASSR ست، مخصوصا اگر شما از يك الكترود ترنس تيمپانيك استفاده كنيد، در حالي كه پاسخ هاي با زمان تاخير متوسط يا طولاني داراي اشكال دراينكه حداقل تا حدودي وابسته به توجه و انگيختگي هستند، مي باشند (بخش 17 و 18). در حالي كه مزيت زمان و هزينه براي استفاده ي OAEs بيشتر از ABRs در غربالگري شنوايي است ،OAEs كمتر از حد مطلوب براي تخمين استانه  ظاهر مي شود و OAEs در حاشيه، اجازه تشخيص بيماران با ونوروپاتي شنوايي را نخواهد داشت (بخش 13 و 22).

مجموعه  ارزيابي هاي تعيين كانديداتوري كاشت حلزون

به طور كلي در روند ارزيابي قبل از كاشت بايستي به 3 سؤال اساسي پاسخ داده شود :

آيا با دريافت كاشت حلزون مهارتهاي كشف شنيداري بيمار افزايش مي يابد يا نه ؟

در مقايسه با سمعك آيا مي توان انتظار داشت كه مهارت هاي درك گفتار بيمار كاشت حلزون شده بهبود مي يابد ؟

در جمعيت كودكان در مقايسه با سمعك آيا مي توان انتظار داشت كه كاشت حلزون سبب تسهيل يادگيري زبان گفتاري يا بهبود آن شود ؟

ارزيابي هايي كه بطور معمول انجام مي شوند شامل

معاينات پزشكي

تصوير برداري از حلزون

ارزيابي هاي شنوايي

ارزيابي هاي الكتروفيزيو لوژيك

ارزيابي هاي مربوط به سمعك و آزمونهاي درك گفتار

ارزيابي هاي گفتار و زبان

بررسي هاي روانشناختي

مشاوره

هماهنگ سازي خدمات مربوط به محيط آموزشي كودك

تعيين گوشي كه قرار است كاشت حلزون را دريافت نمايد .

معاينات پزشكي

 معاينه ي پزشكي شامل تاريخچه گيري دقيق پزشكي و معاينه ي كامل جسماني است براي ارزيابي سلامت عمومي كودك و اينكه آيا مي تواند بيهوشي عمومي را تحمل كند يا خير .

اغلب در ارزيابي پزشكي اين كودكان به متخصصان كودكان ، چشم پزشك ، متخصص گوش و حلق و بيني ، متخصص ژنتيك نياز است . تاريخچه ي تولد بايد به دست آيد و هر عامل خطر زاي مرتبط نظير نارسي ، وزن كم هنگام تولد ، بيلي روبين بالا ، تهويه ي مكانيكي طولاني ، اتوتوكيستي ، انواع عفونت ، سرخجه ، سفليس و ... بايد شناسايي شود .

تاريخچه ي خانوادگي كاهش شنوايي بايد به دست آيد و اگر شجرنامه وجود دارد بايد رسم شود .

ديگر ناهنجاري هاي عضوي شامل قلب ، كليه ، چشم ، و غده ي تيروئيد هم در خانواده و هم در كودك بايد جستجو شوند . تاريخچه ي اوتيت مدياي راجعه ، مننژيت يا ضربه سر بايد بررسي شود .

معمولاً گوش كودك دچار كاهش شنوايي حسي عصبي در معاينه هنجار است اما در مواردي گوش مياني يا خارجي داراي اختلال هستند ( مثلاً انسداد يا كوچكي بيش از اندازه ي كانال خارجي گوش ) .

براي آگاهي از وجود يا عدم وجود پارگي پرده ي تيمپان و عفونت مزمن گوش مياني ، T.M و گوش مياني بايد معاينه شوند . پيش از كاشت بايد يك گوش stable با پرده ي تيمپان سالم وجود داشته باشد . در كودكان دچار بيماري فعال گوش مياني براي ايجاد يك وضعيت ثابت ممكن است مداخله ي پزشكي يا جراحي مورد نياز باشد و تا زماني كه بيماري برطرف نشود كاشت حلزون شنوايي انجام نخواهد شد .